Le VPH — ou virus du papillome humain — est l’une des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) les plus courantes au monde. Sans la vaccination, plus de 75 % des Canadien·ne·s contracteront le VPH au cours de leur vie. Il est tellement courant que la majorité des cliniques ne font pas de dépistage, car la plupart des infections au VPH ne causent aucun symptôme et le corps élimine, en général, naturellement les infections en quelques années. Ça ne semble pas grave, n’est-ce pas?
Il est également vrai que quelques souches spécifiques sont responsables de la grande majorité des cancers de l’anus, du col de l’utérus et de la gorge. Les souches qui causent le cancer sont dites à haut risque.
Une méta-analyse récente de la prévalence du VPH anal chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) a révélé que 41 % des HSH séronégatifs et 74 % des HSH séropositifs sont infectés par une souche à haut risque du VPH. Les HSH séropositifs ont également 80 fois plus de risques de développer un cancer de l’anus que les HSH séronégatifs.
Il existe un vaccin qui protège contre sept souches de VPH à haut risque (16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58). Les hommes queer et trans devraient se faire vacciner pour réduire le risque de cancer de l’anus, ainsi que les risques associés aux cancers du col de l’utérus et de la gorge.
Le vaccin protège aussi contre deux souches clés du VPH (6 et 11) qui peuvent causer des verrues un peu partout sur le corps : sur les fesses, le pénis, l’anus, ou n’importe où sur la peau. Ces souches ne causent pas de cancer, donc les médecins les considèrent comme à faible risque, mais les verrues sont gênantes et les prévenir est un petit plus assez sympa.
Pour mieux comprendre les détails cliniques du vaccin contre le VPH pour les hommes queer et trans, nous avons discuté avec Dr Derek Blechinger, spécialiste en santé publique, médecin interniste et préventif, et spécialiste du VIH qui dispense des soins primaires et des soins d’affirmation du genre aux personnes LGBTQ2S+ chez Kaiser Permanente, à San Francisco. Les commentaires du Dr Blechinger reflètent ses points de vue et sa pratique clinique; il ne s’exprime pas au nom de Kaiser Permanente.
Pour une approche élargie de la vaccination contre le VPH chez les hommes queer et trans, ainsi que pour une meilleure communication en matière de santé publique, nous avons discuté avec Abbey Ferguson, sexologue basée en Nouvelle-Écosse et directrice générale du Halifax Sexual Health Centre, qui offre la vaccination contre le VPH ainsi qu’une large gamme de services en matière de santé sexuelle et de soins d’affirmation du genre.
Qu’est-ce que le vaccin contre le VPH?
« C’est [essentiellement] ainsi que nous “traitons” le cancer : en prévenant plutôt qu’en attendant que vous tombiez malade. Je le recommande vivement à tous·tes, peu importe l’âge », affirme le Dr Blechinger.
Les premiers vaccins contre le VPH ont été approuvés aux États-Unis et au Canada en 2006, et protégeaient contre quatre souches cancérigènes du VPH. En 2015, Santé Canada a approuvé la version à 9 souches. Au total, ces 9 souches sont responsables de la plupart des cancers de l’anus, du col de l’utérus et de la gorge, ainsi que des verrues sur le corps.
Par exemple, « plus de 90 % des cancers de l’anus sont liés à des virus du VPH à haut risque, tels que les types 16 et 18 », contre lesquels le vaccin protège, explique le Dr Blechinger.
Ai-je déjà eu le vaccin?
Peut-être. Si vous êtes né·e au début des années 1990 ou après, il y a de fortes chances que vous ayez reçu le vaccin contre le VPH quand vous étiez enfant. La plupart des provinces et des territoires au Canada et aux États-Unis recommandent ou exigent la vaccination contre le VPH pour les jeunes âgé·e·s de 9 à 13 ans.
Pour qui est-ce recommandé et pourquoi?
Toutes les personnes sexuellement actives.
Pour résumer, si vous n’avez pas reçu le vaccin contre le VPH et que vous êtes sexuellement actif·ve ou prévoyez l’être, vous devriez le demander. S’il n’est pas pris en charge par l’assurance-maladie publique ou privée, demandez à votre prestataire en soins de santé de vous orienter vers des programmes qui proposent des doses gratuites ou à faible coût.
Il n’est jamais trop tard pour se faire vacciner. « Depuis plus de 10 ans, j’ai pour habitude de proposer la vaccination contre le VPH à toutes les personnes queer qui sont encore sexuellement actives à un âge avancé », explique Blechinger. « Je connais beaucoup de personnes qui ont une vie sexuelle très active à 50, 60, 70 et même 80 ans. »
Même si vous êtes monogame, le vaccin contre le VPH permet de vous protéger, vous et votre partenaire.
Mais pourquoi mon assurance me dit que c’est seulement pour les jeunes?
Santé Canada recommande le vaccin contre le VPH pour les personnes âgées de 9 à 26 ans, puis pour les personnes de plus de 27 ans si elles présentent des facteurs de risque plus élevés dans le cadre d’une prise de décision clinique partagée.
Traduction : discutez de votre situation particulière avec votre médecin, qui pourra vous conseiller sur la nécessité du vaccin en fonction de vos facteurs de risque. Si vous êtes un homme queer et/ou trans, en particulier si vous êtes séropositif, vous êtes plus exposé au VPH et avez donc davantage besoin du vaccin.
Les assureurs individuels varient quant aux populations qu’ils couvrent et aux raisons pour lesquelles ils le font. Les assureurs se réfèrent aux directives en matière de vaccination, mais ils tiennent également compte des conclusions de votre médecin. Si votre médecin recommande le vaccin contre le VPH dans le cadre d’une prise de décision clinique partagée, votre assurance est plus susceptible de le couvrir.
Pourquoi les directives ne recommandent-elles pas davantage le vaccin pour les adultes plus âgé·e·s?
Pour deux raisons.
Premièrement, le vaccin ne vous protège que contre les souches auxquelles vous n’avez pas été exposé·e. Plus vous êtes sexuellement actif·ve depuis longtemps et plus vous avez eu de partenaires, plus vous avez de chances d’avoir été exposé·e aux souches du VPH contenues dans le vaccin.
Cela dit, étant donné que le dépistage du VPH n’est pas très répandu, il est impossible de savoir à quelles souches vous avez été exposé·e, quel que soit votre âge.
Deuxièmement, pour que les recommandations vaccinales changent, nous avons besoin d’essais randomisés contrôlés à grande échelle, et il est difficile d’obtenir du financement pour de telles études auprès des populations queer et trans. Par conséquent, les médecins qui travaillent dans le domaine de la médecine queer/trans et des soins liés au VPH doivent partager leurs connaissances cliniques entre elleux et se baser sur les études à plus petite échelle qui existent déjà.
Comment se transmet le VPH?
« Le truc avec le VPH, c’est qu’il ne se transmet pas par les fluides. C’est par contact cutané », explique Ferguson. Les préservatifs et les digues dentaires nous protègent des ITSS transmises par les fluides, mais laissent la majeure partie de notre peau exposée. À moins de nous couvrir de latex de la tête aux pieds, on s’expose à une transmission cutanée quand on frotte notre peau contre celle de notre partenaire.
« Nous sommes tous·tes, si nous sommes des êtres sexués, amené·e·s à mettre notre corps en contact avec celui d’autrui. Nous avons un contrat social tacite qui stipule que nous sommes exposé·e·s à des risques de transmission cutanée, même sans éjaculation [comme le VPH ou l’herpès] », explique Blechinger.
Vos yeux sont vos amis, dit Ferguson : bien que de nombreuses infections ne présentent pas de symptômes, il est toujours bon d’examiner attentivement l’entrejambe, les fesses et les autres zones intimes de votre partenaire. Voyez-vous des lésions, des bosses, des verrues? Si oui, demandez-lui gentiment de quoi il s’agit.
Dans le même ordre d’idées, si vous partagez des jouets sexuels avec un·e partenaire, en particulier si vous les insérez tous·tes les deux, utilisez des jouets fabriqués dans des matériaux non poreux comme le silicone, et avant d’insérer le jouet et de baiser votre partenaire avec, changez le préservatif qui le recouvre ou stérilisez-le.
Pourquoi les hommes queer sont-ils particulièrement à risque de contracter le VPH et le cancer de l’anus?
Tout d’abord, c’est parce que les hommes queer ont plus fréquemment des relations sexuelles anales. « L’anus n’étant pas une partie du corps qui s’auto-lubrifie, il s’étire souvent et forme des microfissures, ce qui facilite la transmission des ITSS. C’est pourquoi nous parlons de risque élevé », explique Ferguson.
Les hommes qui ont régulièrement des relations sexuelles occasionnelles (hook ups) et qui pratiquent le cruising avec des partenaires multiples ou anonymes peuvent également être exposés à un risque plus élevé, explique Ferguson.
D’un point de vue biologique, le cancer du col de l’utérus et le cancer de l’anus se développent dans des tissus similaires, suivant les mêmes mécanismes cellulaires. Cependant, la recherche et les infrastructures nécessaires à la prévention, au dépistage et au traitement du cancer du col de l’utérus ont plusieurs décennies d’avance sur celles dédiées au cancer de l’anus, ce qui a créé une disparité systémique choquante.
En ce sens, nous pourrions dire que les hommes queer sont plus exposés au VPH et au cancer de l’anus parce que nous n’avons pas investi dans les infrastructures de santé publique pour prévenir, dépister et traiter le cancer de l’anus comme nous l’avons fait pour le cancer du col de l’utérus. En effet, nous ne disons pas que les femmes hétéros cisgenres sont plus exposées au VPH et au cancer du col de l’utérus parce qu’elles ont des rapports sexuels vaginaux plus fréquents. Nous comprenons que les rapports sexuels vaginaux font partie de la vie et nous organisons nos infrastructures de santé publique pour prévenir le cancer de toute façon.
Que doivent savoir en particulier les personnes séropositives?
Si vous êtes séropositif·ve, vous présentez un risque plus élevé de développer des cancers causés par les souches du VPH contre lesquelles le vaccin protège, même si votre santé est sous contrôle et que votre charge virale est indétectable. Il est donc d’autant plus important de vous faire vacciner contre le VPH, explique le Dr Blechinger.
Nous ne savons pas encore pourquoi le risque de cancer est plus élevé chez les personnes séropositives dont la charge virale est indétectable. Selon Blechinger, il est possible que le choc initial subi par le système immunitaire lors de l’infection par le VIH entraîne un risque accru, même après le rétablissement du système immunitaire, tout comme un os fracturé complètement guéri n’est jamais tout à fait le même qu’avant la fracture. Cela dit, il s’agit de recherches en cours.
Au-delà du statut vaccinal et du statut sérologique, y a-t-il d’autres facteurs de risque importants à connaître?
« Le tabagisme. C’est un facteur important », répond Blechinger.
Le tabagisme est un facteur de risque bien connu pour le cancer du col de l’utérus. Les fumeur·euse·s éliminent les infections au VPH plus lentement que les non-fumeur·euse·s, et les fumeur·euse·s atteint·e·s du VPH sont deux fois plus susceptibles de développer des lésions précancéreuses du col de l’utérus que les personnes atteintes du VPH qui ne fument pas.
Ensemble, le tabagisme et le VPH peuvent causer le cancer de cinq façons :
1. Le tabagisme accélère la reproduction du VPH.
2. Le tabagisme stimule les protéines cancérigènes des souches à haut risque du VPH.
3. Le tabagisme supprime des composantes clés du système immunitaire du col de l’utérus.
4. Le tabagisme endommage l’ADN des cellules cervicales, y compris la protéine p53 qui détecte normalement les dommages cellulaires et déclenche leur réparation.
5. Le tabagisme et le VPH activent plusieurs mécanismes similaires, amplifiant ainsi leurs effets respectifs.
Se faire vacciner et arrêter de fumer réduit considérablement le risque de cancer.
Qui devrait se faire dépister pour le VPH et pourquoi?
Il faut distinguer les souches de VPH à faible risque qui causent des verrues et les souches de VPH à haut risque qui causent le cancer.
« Si vous avez des verrues, vous avez le VPH. Vous n’avez pas besoin de faire de test », explique Blechinger. Vous pouvez consulter votre professionnel·le de la santé pour traiter les verrues.
La plupart des souches du VPH sont à faible risque, ce qui signifie qu’elles ne provoquent pas de cancer.
L’objectif du vaccin est de prévenir l’infection par les souches qui provoquent le cancer. Le test est donc un outil permettant d’identifier les souches à haut risque et de détecter les lésions précancéreuses avant qu’elles ne se développent en cancer.
Planifiez vos dépistages du cancer en fonction des parties de votre corps : un dépistage du cancer du col de l’utérus si vous avez un col de l’utérus, un dépistage anal si vous avez un anus.
Nous disposons d’une infrastructure solide pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, avec des tests de dépistage du VPH et des transformations cellulaires précancéreuses qui peuvent en découler.
L’examen des cellules cervicales pour détecter des lésions précancéreuses fait partie d’un test PAP régulier. Un test PAP traditionnel permet d’identifier les lésions précancéreuses, mais ne permet pas de déterminer précisément la cause de ces lésions. Certaines provinces, dont l’Ontario, ont commencé à tester directement les souches de VPH à haut risque, car le VPH apparaît avant que les cellules ne commencent à se modifier, ce qui permet d’intervenir plus tôt.
Nous ne disposons pas encore d’une infrastructure solide pour le dépistage du cancer de l’anus, malgré les risques élevés chez les hommes queer et trans, ainsi que la publication, en 2024, du consensus sur les lignes directrices quant au dépistage du cancer de l’anus chez les groupes à haut risque.
L’accès au dépistage du cancer de l’anus reste extrêmement limité. Au Canada, CATIE propose un aperçu des procédures de dépistage; à Toronto, HQ propose des tests PAP anaux auto-administrés et sans rendez-vous, avec un suivi par des clinicien·ne·s si nécessaire.
Les coloscopies, bien qu’elles soient essentielles pour prévenir le cancer colorectal, ne permettent pas d’examiner le canal anal, c’est-à-dire les premiers centimètres où se développe le cancer de l’anus. Le cancer de l’anus s’apparente davantage au cancer du col de l’utérus, et le dépistage nécessaire consiste donc plutôt en un test PAP ou un test VPH.
L’étude ANCHOR, un essai clinique randomisé financé par le NIH (National Institute of Health), a confirmé que le dépistage et le traitement des lésions anales précancéreuses permettent de prévenir le développement d’un cancer de l’anus chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, en particulier ceux qui sont séropositifs. Vous pouvez présenter cette étude à votre médecin si vous rencontrez des difficultés à accéder au dépistage du cancer de l’anus.
Que faire si je ne me souviens pas si j’ai été vacciné·e et que je n’ai pas mes dossiers médicaux?
Au Canada, vous pouvez obtenir vos dossiers médicaux auprès de chaque province, explique Ferguson.
Combien coûte le vaccin contre le VPH? Comment puis-je l’obtenir gratuitement ou à moindre coût aux États-Unis et au Canada?
Le coût varie selon les régions. À Toronto, par exemple, le coût sans assurance est d’environ 215 $ par dose, soit un total de 645 $ pour les trois doses.
Si votre assurance ne couvre pas ce vaccin et que vous n’avez pas les moyens de le payer de votre poche, renseignez-vous auprès des services de santé publique et des cliniques de santé sexuelle, conseille Blechinger.
Au Canada, Ferguson recommande de chercher les cliniques qui proposent le vaccin contre le VPH gratuitement ou à prix réduit par l’intermédiaire d’Action Canada pour la santé et les droits sexuels.
Le vaccin offre une protection à vie. Si cela peut vous aider, considérez-le comme un investissement : une fois les injections terminées, vous êtes protégé·e à vie. Cela vaut peut-être la peine d’économiser ou de faire un peu de route pour vous rendre dans une clinique gratuite ou à prix réduit, si vous en trouvez une.
En fin de compte, pourquoi la vaccination est-elle importante?
« À une époque où nous avons un gouvernement hostile à la vaccination, aux soins préventifs et à la santé des personnes queer en général, c’est un acte de résistance de se lever, de se faire vacciner et de dire : “Non, je vais protéger ma santé.” Alors, faites-le » déclare Blechinger.
